Uso Abusivo do àlcool entre Adolescentes

O uso de álcool entre adolescentes é naturalmente um tema controverso no meio social e acadêmico brasileiro. Ao mesmo tempo em que a lei brasileira define como proibida a venda de bebidas alcoólicas para menores de 18 anos (Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996), é prática comum o consumo de álcool pelos jovens – seja no ambiente domiciliar, seja em festividades, ou mesmo em ambientes públicos. A sociedade como um todo adota atitudes paradoxais frente ao tema: por um lado condena o abuso de álcool pelos jovens, mas é tipicamente permissiva ao estímulo do consumo por meio da propaganda.

Pinsky e Silva (1999), estudando comerciais de bebidas alcoólicas, demonstraram que a freqüência destes, era em média maior do que a freqüência de comerciais sobre outros produtos, como bebidas não alcoólicas, medicamentos, ou cigarros. Mais ainda, dos cinco temas mais freqüentemente encontrados nos comerciais, três deles (temas como relaxamento, camaradagem e humor) eram diretamente relacionáveis às expectativas dos jovens. Além disso, não havia à época qualquer tipo de mensagem consistente quanto a consumo moderado das bebidas anunciadas.

Atualmente existe um movimento na direção do consumo responsável de álcool, como indica por exemplo o “website” da Companhia Brasileira de Bebidas - AMBEV, com campanhas na mídia associando o consumo de álcool com moderação ou com prevenção de acidentes, ou mesmo de iniciativas do Conselho Nacional de Auto-Regulamentação Publicitária – CONAR - quanto à regulamentação de propaganda voltada para jovens.

Em resolução divulgada em outubro de 2003, o CONAR define uma série de regras e parâmetros restritivos à propaganda de bebidas alcoólicas visando a exclusão de imagens voltadas para menores, vetando a utilização de pessoas de menos de 25 anos nos comerciais, dentre outras. Mesmo assim, das mensagens que o Código Brasileiro de Auto-Regulamentação Publicitária resolve que deverão fazer parte obrigatória das cláusulas de advertência nos comerciais, apenas uma é explicitamente voltada a informar que o consumo não se destina a crianças ou adolescentes (“ESTE PRODUTO É DESTINADO A ADULTOS”). As demais fazem menção a restringir o abuso, não beber e dirigir, e beber com moderação.

No entanto, é sabida a desproporção entre este esforço versus o gigantesco impacto da propaganda sobre o consumo de bebidas alcoólicas entre os jovens. E, de certa forma, esta desproporção é visível na comparação entre as belas imagens produzidas na mídia, que ocupam a grande parte de um comercial, versus a tarja governamental, sóbria e obrigatória, informando sobre os danos causados pelo uso abusivo daquela substância.

No que compete ao controle do consumo, estudos recentes realizados nos EUA confirmam a impressão leiga de que a maioria dos estabelecimentos comerciais vende bebidas alcoólicas para indivíduos menores de 21 anos, sem solicitação de verificação da idade (Toomey e Wagenaar, 2002). Outro achado preocupante mencionado pelos autores é o de que mesmo havendo maior controle sobre o consumo de álcool dentro de ambientes com grande concentração de jovens (escolas e universidades, por exemplo), mais da metade dos estados americanos permite a entrega domiciliar de bebidas alcoólicas vendidas por telefone, o que não é diferente da realidade brasileira, favorecendo o menor controle sobre o consumo de álcool por menores de idade.

Em artigo recente, Saffer (2002) ao discutir mitos culturais e símbolos utilizados em propaganda sobre álcool, conclui que a mídia efetivamente influencia o consumo. Para uma mente em desenvolvimento, tipicamente sugestionável e plástica como a de um adolescente, o paradoxo de posição da sociedade e a falta de firmeza no cumprimento de leis são um caldo de cultura ideal para a experimentação tanto de drogas como de álcool, contribuindo para a precocidade de exposição de jovens ao consumo abusivo.

Este artigo tem como finalidade descrever aspectos epidemiológicos, etiopatogênicos e diagnósticos associados ao consumo de bebidas alcoólicas por adolescentes, visando orientar o profissional não especialista no manejo destas difíceis questões.
Problemas relacionados a diagnóstico e classificação

Um dos primeiros obstáculos relacionados ao tema do uso problemático de álcool entre adolescentes é da própria definição do que é o uso normal. Os sistemas classificatórios apresentam discordâncias e necessidades de aprimoramento bastante comentadas na literatura.

De acordo com a American Academy of Pediatrics (1996), haveria seis estágios no envolvimento do adolescente com SPA: abstinência, uso experimental/recreacional (em geral limitado a álcool), abuso inicial, abuso, dependência e recuperação. Esta classificação é interessante, pois contempla características da adolescência: a experimentação de SPA, dentro de certos padrões, pode ser considerada uma conduta normal da adolescência, onde o jovem percorre outras experimentações, como a da sexualidade. Sabe-se, por exemplo, que a maioria dos adolescentes que experimentam uma substância de abuso não se tornará um usuário regular da mesma (Newcomb, 1995). Também, esta classificação permite o diagnóstico de abuso inicial quando pequenos prejuízos começam a emergir, como um pior desempenho escolar por estar sofrendo dos efeitos posteriores a um abuso de álcool.

A maioria dos instrumentos para avaliação de uso de SPA deriva, entretanto, do DSM-IV (APA, 1994). Por este sistema, os principais diagnósticos seriam de abuso e de dependência.
Para o diagnóstico de abuso, o adolescente precisaria apresentar, ao longo de um ano, um dentre quatro sintomas ancorados sobretudo no uso recorrente da substância
apesar de algum prejuízo social, pessoal ou legal.

Para o diagnóstico de Dependência, o adolescente deveria apresentar, ao longo de um ano, três dentre sete sintomas que não se sobrepõem aos sintomas de abuso.

O DSM-IV apresenta uma série de vantagens, como a listagem de critérios operacionais claros. O seu uso, porém, requer cautela por vários motivos. Não há critérios para crianças e adolescentes distintos de critérios para adultos, como já ocorre, por exemplo, para a distinção entre Transtorno de Conduta e Personalidade Anti-Social. Também há uma série de outras ressalvas, tanto para o abuso quanto para a dependência (para uma revisão, ver Martin e Winters, 1998). Ao menos dois dos sete sintomas de dependência são de base predominantemente biológica (tolerância e abstinência), mas a resposta física ao álcool difere de acordo com a etapa do desenvolvimento. O que significa dizer que, para uma doença de desenvolvimento lento como o alcoolismo, seria improvável que estes elementos – em particular os sintomas de abstinência - já se encontrassem evidentes com poucos anos de uso na adolescência.

Além do que, clinicamente, há dados que sugerem que a evolução da dependência de álcool em adolescentes não segue a transição de abuso para dependência do DSM-IV, mas sim uma seqüência composta por sintomas de ambos diagnósticos desde estágios mais iniciais, talvez mais parecida ao que propõe a American Academy of Pediatrics. Primeiramente, haveria três sintomas de dependência (tolerância, beber mais tempo ou quantia maior do que o desejado e muito tempo em torno de álcool) e dois de abuso (prejuízos pessoais e sociais); em um segundo estágio, haveria três sintomas de dependência (tentativas frustradas ou desejos de diminuir ou interromper o consumo, escassez do repertório e uso continuado apesar de problemas físicos ou emocionais) e dois de abuso (uso em situações com risco físico e problemas legais) e, por fim um terceiro estágio caracterizado pelos sintomas físicos de abstinência (Martin et al., 1996). Com base nestes dados, parece-nos fundamental que, para avaliar o uso de álcool entre adolescentes - sobretudo no intuito de diagnosticar alguma patologia - o profissional tenha conhecimento sobre a adolescência e sobre as particularidades da dependência química nesta etapa da vida. Não há sustentação para simplesmente transpor o modelo de adultos para esta faixa etária